Raccomandazioni per l’utilizzo degli SGLT2 inibitori

Il diabete di tipo 2 è una malattia metabolica caratterizzata da un elevato livello di glicemia che porta, nella maggioranza dei casi, a complicanze cardiovascolari e renali. Negli ultimi anni sono stati resi disponibili nuovi farmaci in grado di controllare la glicemia, come le gliflozine.

Guideline recommendations and the positioning of newer drugs in type 2 diabetes care.

Prevenzione delle complicanze cardiovascolari e renali nel diabete mellito di tipo 2

Il diabete di tipo 2 è una malattia metabolica caratterizzata da un elevato livello di glicemia che porta, nella maggioranza dei casi, a complicanze cardiovascolari e renali.

Negli ultimi anni sono stati resi disponibili nuovi farmaci in grado di controllare la glicemia, come le gliflozine, una classe di molecole che, inibendo il trasportatore del glucosio SGLT2 presente a livello renale, favorisce l’eliminazione degli zuccheri attraverso l’urina, e gli agonisti del recettore GLP-1, molecole che agiscono stimolando la secrezione di insulina.

I cardiovascular outcome trials nei pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare e renale hanno fatto comprendere l’efficacia degli agonisti dei recettori GLP-1 e degli SGLT2 inibitori nel ridurre gli eventi cardio renali.

Molti sono le evidenze raccolte relativamente all’efficacia delle gliflozine (empagliflozin, canagliflozin, e dapagliflozin), dimostrando una riduzione significativa dei ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca o per morte dovuta ad un evento cardiovascolare nei pazienti trattati. L’effetto dell’empagliflozin nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta e preservata è stato dimostrato con gli studi EMPEROR-Reduced e EMPEROR-Preserved, nei quali l’inibizione di SGLT2 ha portato a una significativa riduzione dell’insufficienza cardiaca o morte cardiovascolare rispetto al placebo, anche in individui senza diabete di tipo 2.
Inoltre, tutti gli studi che valutavano gli inibitori SGLT2 hanno mostrato protezione contro la progressione della malattia renale diabetica.

Linee-guida e inerzia clinica

La non completa convergenza tra le raccomandazioni delle linee-guida guida pubblicate dall’American Diabetes Association (ADA), dall’European Association for the Study Diabetes (EASD), e dalla European Society of Cardiology (ESC) possano contribuire alla cosiddetta inerzia clinica, cioè a privare i pazienti con diabete di tipi 2 e malattia cardiorenale dei trattamenti che risultano più appropriati in base alle evidenze.

Le linee guida pubblicate dall’American Diabetes Association (ADA), dall’European Association for the Study Diabetes (EASD), e dalla European Society of Cardiology (ESC) raccomandano la somministrazione della metformina come farmaco di prima linea per la terapia del paziente diabetico di tipo 2 di nuova diagnosi, mentre le linee guida ESC raccomandano gli inibitori SGLT2 o gli agonisti del recettore GLP-1 in quei pazienti che presentano malattie cardiovascolari o un rischio alto o molto alto di sviluppare un malattia cardiovascolare. Anche le linee guida ADA/EASD raccomandano gli SGLT2 o gli agonisti del recettore GLP-1 nel paziente a rischio di malattia cardiorenale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 progredisce rapidamente verso una condizione che richiede una terapia di combinazione e, quindi, nel contesto dell’approccio terapeutico indicato dalle raccomandazioni ESC, l’aggiunta del trattamento con un inibitore SGLT2 o con un agonista del recettore GLP-1 alla metformina dovrebbe essere prevista subito dopo la diagnosi.
Nonostante diversi trials clinici abbiano dimostrato l’efficacia di questi nuovi farmaci nel prevenire eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2, sono tutt’ora somministrati ad un numero ancora basso di pazienti.

Conclusioni

Si ipotizzano indicazioni integrate tra le linee-guida endocrinologiche e cardiologiche affinchè pazienti con diabete di tipo 2, malattia cardiovascolare, insufficienza cardiaca o malattia renale cronica ricevano un trattamento appropriato con SGLT2i o GLP1RA, indipendentemente dalla terapia di fondo, dal controllo glicemico e dagli obiettivi terapeutici individualizzati

E’ inoltre auspicabile che la comunità medica applichi le raccomandazioni ADA/EASD e ESC, aumentando il numero di pazienti trattati con queste nuove classi di farmaci, la cui efficacia e sicurezza si basano su solide evidenze derivanti da ampi studi clinici.

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