Commento a: de Boer, I. H., Khunti, K., Sadusky, T., Tuttle, K. R., Neumiller, J. J., Rhee, C. M., Rosas, S. E., Rossing, P., & Bakris, G. (2022). Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care. https://doi.org/10.2337/dci22-0027

Il 2022 ha visto la pubblicazione dell’aggiornamento delle linee guida KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome), in collaborazione con ADA (American Diabetes Association), per la gestione del diabete (di tipo 1, DT1, e di tipo 2, DT2) nella malattia renale cronica, fornendo delle raccomandazioni evidence-based a tutto tondo, farmacologiche e non.

Attraverso 7 consensus statements viene messo innanzitutto in risalto come tutti i pazienti − quale che sia la terapia farmacologica a cui sono/andrebbero sottoposti − dovrebbero essere trattati adottando un approccio olistico, cioè in un contesto che preveda un piano completo, delineato e concordato in concerto da clinici e pazienti, per ottimizzare lo stile di vita. In particolare, si fa riferimento ad alimentazione sana, esercizio fisico, cessazione del fumo e gestione del peso, su cui vengono stratificate sia le terapie farmacologiche basate sull’evidenza e mirate a preservare la funzione degli organi sia altre terapie selezionate per raggiungere obiettivi intermedi per il controllo della glicemia e della pressione sanguigna e la gestione dei lipidi. Per quanto riguarda l’alimentazione, sotto la guida di un nutrizionista, i pazienti dovrebbero essere indirizzati a una dieta ricca di verdura, frutta e cereali integrali e a basso contenuto di carboidrati raffinati, bevande zuccherate e sodio, basandosi sulle raccomandazioni OMS per la popolazione generale per quanto riguarda l’apporto proteico. L’attività fisica raccomandata va da moderata a intensa/vigorosa con una durata cumulativa di 150 min/settimana, oltre al generico evitare l’attività sedentaria (1,2).

Tenendo conto delle multimorbilità dei pazienti con diabete e malattia renale cronica, queste linee guida puntano su educazione, autocura e responsabilizzazione dei pazienti perché “i pazienti conoscono se stessi meglio di chiunque altro.” I pazienti, con l’aiuto di un team multidisciplinare, devono diventare consapevoli di tutto ciò che ruota intorno alla malattia, dall’ottimizzazione dei comportamenti quotidiani (ad esempio anche attraverso una terapia comportamentale per pazienti con obesità) al capire i risultati degli esami in preparazione delle visite, alla familiarizzazione con la tecnologia disponibile per monitorare i progressi. Inoltre, viene posta l’attenzione sull’individuazione delle potenziali barriere psicosociali sia alla terapia che all’autocura.

Attraverso un algoritmo grafico che prevede una rivalutazione regolare dei fattori di rischio cardiovascolare (ogni 3-6 mesi), vengono riportati per l’intervento farmacologico di prima linea i seguenti farmaci alle seguenti condizioni: innanzitutto gli SGLT2 inibitori con comprovato beneficio renale o cardiovascolare (solo per DT2), da iniziare se l’eGFR è ≥ 20 e da continuare fino alla dialisi o al trapianto; la metformina, se l’eGFR è ≥ 30; un inibitore del RAS (sia per DT1 che per DT2) alla massima dose tollerata in caso di ipertensione e, in presenza di albuminuria, un ACE inibitore o un sartano (sia per DT1 che per DT2), titolato alla dose massima antipertensiva o massima dose tollerata, dovrebbero essere la terapia di prima linea; una statina a intensità moderata-alta. Tra le terapie aggiuntive basate sul rischio vanno annoverati i GLP1 agonisti con comprovato beneficio cardiovascolare (solo per DT2) per i pazienti che non raggiungono l’obiettivo glicemico individualizzato con metformina e/o un SGLT2 inibitore o che sono intolleranti a questi farmaci. In ogni caso, si pone l’accento su target individualizzati più che sul raggiungimento di determinate soglie.

*Relativamente a questa notizia è possibile consultare l’articolo originale, le linee guida KDIGO e la relativa infografica nella sezione Risorse di questo sito web scaricando i documenti de Boer et al 2022 Diabetes Care e KDIGO-2022-Diabetes-Management-GL_Public-Review-draft_1Mar2022.